Al Magnifico Rettore dell’Università degli studi di Genova

a.a. 20    /20

__ l __ sottoscritt __ ______________________________________________________________ nat __ a _____________________________________________________________ Prov. _____ il __________ cittadinanza _______________________ codice fiscale ______________________ residente a _________________________________________________________ Prov. ______ Via/Piazza _____________________________________________ n° ________ C.a.p. ________ Telefono ________________________________ Cellulare _______________________________
E-mail _________________________________________________________________________
CHIEDE
di iscriversi alle seguenti attività formative:

Codice e Denominazione	Crediti	Dipartimento	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				

A tal fine dichiara quanto segue:
•	l’iscrizione è finalizzata a conseguire crediti utili all’accesso all’insegnamento ___________
(indicare la classe di insegnamento oppure cancellare se l’iscrizione non è finalizzata a questo scopo)

•	di essere in possesso del seguente diploma di scuola secondaria superiore o altro titolo di studio conseguito all’estero, valido per l’iscrizione all’Università:
Titolo di studio __________________________________________________________________ Stato __________________________ anno scolastico _____ / _____ voto di maturità ____ / ____ presso l’Istituto scolastico _________________________________________________________ Comune ________________________________ Provincia _______________________________

Allega:
•	Ricevuta versamenti tasse e contributi (il pagamento della tassa di iscrizione è previsto per ogni corso);
•	Fotocopia di valido documento di identità personale;
•	Una fotografia formato tessera.

Genova, _________________________		Firma _________________________________