FOTO

	

Allegare foto con punzonatrice (please staple a passport photo)	

Modulo di richiesta per il rilascio della
“TESSERA MAGNETICA” 
REQUEST OF UNIVERSITY ID CARD
da compilarsi a cura dello studente in modo leggibile (please write in block letters)
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CORSO DI DOTTORATO DI RICERCA IN (PHD COURSE IN)  ______________________________________________________

INDIRIZZO DEL CORSO (OVE PRESENTE) (FIELD IF APPLICABLE) ______________________________________________________

SCUOLA (SCHOOL) 
______________________________________________________

§§§§§§

COGNOME (SURNAME)_____________________________

NOME (NAME)_________________________________________

Nat__       a (place of birth) ___________(prov. - city___________)

il giorno (date of birth) _________________________

Firma (signature)_____________
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Parte riservata alla segreteria (to be completed by the office)

								Matricola   n.___________
 Duplicato
 Prima emissione

Data di prenotazione o immatricolazione_____________________________